1. Causas de la malnutrición proteica y calórica en el cáncer
Estas son las principales causas de malnutrición en el cáncer:
- Anorexia: falta de apetito
- Localización del tumor
- Cirugía
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Alteraciones metabólicas
1.1. Alteraciones metabólicas (en todo el organismo) en el enfermo de cáncer
- Incremento moderado del gasto energético aunque no es constante
- Aumento de la glucolisis: la célula neoplásica utiliza la glucosa transformándola a lactato en el hígado.
- Aumento del turn over proteico: aumenta la síntesis proteica del hígado y aumenta la degradación proteica muscular
- Aumento de la lipolisis: aumenta la oxidación de los ácidos grasos y disminuye la actividad de las LDL. Por lo que disminuye la incorporación de los ácidos grasos a la reserva lipídica.
Las estrategias terapéuticas en el cáncer (cirugía, quimioterapia o radioterapia) varían en función del tumor pero originan cambios anatómicos y funcionales que provocan cambios en la ingesta.
2. Soporte nutricional en los enfermos de cáncer
2.1. Objetivos del soporte nutricional
- Cubrir las necesidades energéticas y proteicas
- Corregir los déficits nutricionales
- Evitar la pérdida de peso
2.1.1. Objetivos en enfermos terminales
- Contribuir al máximo bienestar del enfermo
- Manejo dietético sintomático
- Hidratación suficiente
2.2. Información del paciente oncológico para el soporte nutricional
Debe constar de la siguiente información
- Información al paciente: dieta, soporte nutricional
- Valoración del estado nutricional
- Revisión de la historia clínica
- Entrevista con el paciente
- Antropometría:
- porcentage del peso habitual
- peso actual
- talla
- pliegues cutáneo
s
- Bioquímica:
- proteínas totales
- albúmina
- transferrina
- prealbúmina
- linfocitos
- Cálculo de los requerimientos energéticos por la fórmula de Harris-Benedict (HB):
- Cálculo de necesidades energéticas en reposo GER
GER hombre = 66.47 + 13.75P + 5A - 6.76E
GER mujer = 655.10 + 9.56P + 1.85A - 4.6E
Siendo P el peso en Kg, A la altura en cm y E la edad en años.
- Ecuación de HB * factor de actividad * factor de agresión
- Si el paciente tiene fiebre entonces debe añadirse el factor de corrección: 1.13 / °C por encima de 37 °C
- Asistencia nutricional
- Evaluación del estado nutricional
2.3. Factores indicadores de riesgo de malnutrición
Son factores indicadores de alto riesgo de malnutrición los siguientes:
- Pérdida del 10% del peso en un corto periodo de tiempo
- Peso inferior al 85% del correspondiente con la población sana a igualdad de sexo y edad
- Proteínas y albúminas viscerales:
- albúmina sérica < 3.5%
- transferrina sérica < 180 mg
- linfocitos plasmáticos < 1500
2.4. Soporte nutricional
- Alimentación oral preferentemente, exclusiva o con suplementación.
- Alimentación enteral cuando la alimentación oral es muy insuficiente por anorexia, problemas obstructivos, disfagia, disfunciones ororfaríngeas....Se llevará a cabo a través de una sonda nasogástrica o de enterostomía.
- Alimentación parenteral si hay una oclusión intestinal.
Estos 3 tipos de alimentación se complementan pero no compiten
2.5. Características de la dieta del enfermo de cáncer
Debe servir para la preservación o la repleción de la masa magra
- Aporte energético entre 30 i 35 Kcal / Kg
- Aporte de hidratos de carbono correspondientes aproximadamente al 50 % de la energía
- Aporte de grasa correspondiente al 30 - 35 % de la energía
- Vitaminas, minerales
- Hidratación
2.5.1. Técnicas en cirugía oncológica
Puede haber resecciones, derivaciones o estomas unas más traumáticas que otras. En función de la cirurgía habrá diferentes soluciones dietéticas.
2.5.1.1. Soluciones dietéticas a la cirugía de cabeza y cuello en el cáncer
Son operaciones muy traumáticas en las que se altera la vía de la ingesta normal produciendo dificultades de masticación y deglución. Requerirá una dieta modificada en textura.
Normalmente necesitan nutrición enteral (dieta líquida) por sonda nasogástrica. Después de la intervención se inicia la alimentación a las 48 horas con una dieta progresiva (inicialmente incompleta). Normalmente se tolera bien la nutrición enteral porque no está comprometido el sistema digestivo
El reinició de la alimentación oral se lleva a cabo con una dieta mixta de nutrición enteral y alimentación oral (dieta pastosa) durante 48 horas. Si la deglución es correcta y la ingesta es suficiente entonces se retira la sonda. Se intentará a los 10 días pero hay quién requiere más tiempo con la sonda.
Es de elevada aceptación y colaboración si el paciente está informado.
2.5.1.2. Soluciones dietéticas a la cirugía digestiva en el cáncer
El soporte nutricional depende del tipo de cirugía y de la existencia o no de peristaltismo
- Nutrición parenteral
- Nutrición enteral por sonda nasogástrica o sonda nasoentérica normalmente por perfusión continua durante las 24 horas o por bomba continua.
- Alimentación oral esclusiva o mixta pero de forma progresiva
2.5.1.3. Soluciones dietéticas a la cirugía esofágica en el cáncer
- Dieta fraccionada: comer 6 ó más veces al día, con muy poco volumen por ingesta
- Textura modificada: semilíquida o pastosa. Ver detalles aquí
- Dieta hipolipídica para no enlentecer la circulación
- Evitar soluciones hiperosmolares (líquidos y azúcares solubles) si existe síndrome de Dumping: motivado por la llegada directa de alimentos al yeyuno consiste en síntomas habitualmente locales pero persistentes de distensión abdominal, plenitud precoz, epigastralgias, nauseas y vómitos. Los síntomas generales incluyen sudoración, palpitaciones, taquicardia, lipotimias y diarrea secundaria a la hipoglucemia tardía.
- Evitar alimentos peristaltógenos como zumos de frutas o café
2.5.1.4. Soluciones dietéticas a la cirugía gástrica en el cáncer
- Dieta fraccionada: comer 6 ó más veces al día, con muy poco volumen por ingesta
- Comida pastosas, blandas o secas. Alimentos triturables en el post-operatorio
- Dieta inicialmente exenta de lactosa sustituyendo los lácteos por "lácteos" exentos o bajos en lactosa en el postoperatorio y en el caso de persistencia de flatulencias y diarrea
- Mastica los alimentos de forma cuidadosa
- Bebe los líquidos fuera de las comidas
- Evitar alimentos ricos en fibra insoluble
- Disminución de hidratos de carbono simples en favor de los complejos
- Selecciona los alimentos de mayor densidad energética y enriquece los platos
- Evita los alimentos peristaltógenos
- Evita las temperaturas extremas en los alimentos
- Intenta comer semiincorporado
- Utiliza suplementación dietética (vitamina B12, ácido fólico, calcio e hierro) si así te lo recomienda tu médico.
2.5.1.5. Soluciones dietéticas a la cirugía intestinal en el cáncer
- Dieta fraccionada: comer 6 ó más veces al día, con muy poco volumen por ingesta
- Inicialmente exenta de lactosa
- Evitar alimentos ricos en fibra insoluble
- Dieta hipolipídica a veces con MCT (si falta el final del ilium)
- Evitar los alimentos peristaltógenos flatulentos, odoríferos (estos últimos sobretodo en ileostomias y colostomías)
- Aporte hidroelectrolítico
2.5.1.6. Soluciones dietéticas a la pancreatectomía en el cáncer
Una insuficiencia pancreática endocrina provoca una Diabetes Mellitus que requiere una dieta con control de hidratos de carbono.
Una insuficiencia pancreática exocrina en cambio provoca malabsorción por lo que necesitará una dieta hipolipídica con adición de MCT y enzimas pancreáticos.
Una pancreatectomía (extirpación total del páncreas) provoca una diabetes mellitus que requerirá una dieta equilibrada adaptada a la diabetes insulinodependiente y normolipídica si se utilizan enzimas pancreáticos.
2.5.2. Radioterapia en el cáncer
De aplicación diaria durante un periodo de 1 a 1½ mes tiene por objetivo erradicar las células malignas capaces de proliferación indefinida, sin producir efectos adversos inaceptables en los tejidos normales circundantes al tumor. Normalmente se afectan también los tejidos sanos
2.5.2.1. Efectos secundarios de la radioterapia
Los efectos secundarios a la radioterapia en el cáncer pueden aparecer durante la misma y un tiempo después de terminar el tratamiento. Estos efectos secundarios pueden ser agudos o crónicos.
Los efectos secundarios dependen de:
- la localización de la irradiación
- cabeza y cuello: xerostomía (boca seca), mucositis, ausencia o pérdida de dientes...
- tórax: nauseas y vómitos, esofagitis, pirosis, estenosis esofágica...
- abdomen y pélvis: diarrea (aguda), estenosis y obstrucción intestinal, fístulas (crónicas)...
- dosis, fraccionamiento, campo, duración
- tratamientos asociados: cirugía o quimioterapia junto a la radioterapia
- estado nutricional previo a la radioterapia
2.5.2.1.1. Soluciones dietéticas a la anorexia en el cáncer
Las alteraciones metabólicas y hormonales, la dificultad en la ingesta, la ansiedad y el dolor llevan a la pérdida de apetito (anorexia). Esta anorexia tiene el siguiente tratamiento dietético.
- Haz ingestas fraccionadas, es decir, come "algo" 6 ó más veces al día
- Come cuando tengas hambre aunque no sea todavía "la hora de comer"
- Toma comidas de elevado valor nutritivo
- Toma suplementación dietética, si tu médico lo cree conveniente, durante algún tiempo
- Debes cuidar (o hacer que lo cuiden por ti) la presentación de los alimentos
- Limita los alimentos ricos en grasa: fritos, guisos grasos...pues proporcionan sensación de saciedad
- Evita los aromas intensos
- Utiliza platos y vasos pequeños para que no te de la sensación de que no comes "nada"
- Come en un ambiente relajado y agradable.
2.5.2.2. Síntomas según la localización de la irradiación
Si la irradiación se localiza en la zona orofaringea entonces puede aparecer:
- Xerostomía: boca seca, pues se destruyen las glándulas salivares. Se llega a través de una hipoasialia (reducción de la produncción salival) progresiva producida por la irradiación que puede ser reversible o irreversible. No provoca lesiones dentales pero se altera la flora microbiana (bucal) porque se altera la saliva por lo que se es más sensible a las infecciones.
- Mucositis: es un proceso inflamatorio de la mucosa oral. Es transitorio aunque puede llegar a ulceraciones. Ocasiona mucho dolor.
- Disfagia: dificultad para tragar y odinofagia: dolor al tragar
- Disgeusias: alteración del gusto por aumento o por disminución. Suelen remitir pero a veces no se recupera el sabor. Los sabores amargos y ácidos se afectan más y los sabores dulce y salado se afectan menos. Disminuye también la absorción de minerales.
- Pérdida o ausencia de dientes: por cambio de la flora bucal o por acúmulo anterior de sarro. Antes de comenzar el tratamiento de radioterapia hay que visitarse por un estomatólogo.
2.5.2.2.1. Soluciones dietéticas a la xerostomía (boca seca)
- Mantén una buena higiene bucal
- Selecciona alimentos blandos y húmedos, licuados, cremas frías, gelatinas, mousses, pudings, papillas instantaneas, purés...Ver recetas aquí
- Agrega salsas: si no hay disfagia
- Aumenta la ingesta de líquidos para disminuir la sensación de boca seca
- (Mastica chicle sin azúcar)
2.5.2.2.2. Soluciones dietéticas a la mucositis (inflamación de la mucosa oral)
- Realiza comidas pequeñas y frecuentes
- Modifica la textura de la dieta, dieta blanda
- Evita sustancias potencialmente agresivas de la mucosa oral: alimentos muy condimentados, ácidos, alimentos sólidos, ricos en fibra, alimentos duros o secos (se pueden ablandar previamente)
- Evita los alimentos pegajosos
- Bebe líquidos frecuentemente
- Sirve las comidas frías o templadas
- Aumenta la densidad nutricional de los alimentos
- Para una correcta higiene bucal utiliza un cepillo dental con esponja, con una gasa o realiza solo enjuagues
- Utiliza suplementación dietética si así te lo recomienda tu médico.
- La suplementación oral con glutamina puede, bajo criterio médico, favorecer la prevención de la mucositis y enteritis disminuyendo su duración y su severidad así como manteniendo íntegras las mucosas
2.5.2.2.3. Soluciones dietéticas a la la disfagia y odinofagia (dificultad y dolor al tragar) en caso de cáncer
- Modifica la textura de la dieta. Ver aquí
- Espesa los líquidos: con leche en polvo, crema de patata, papilla en polvo
- Dieta fraccionada: come 5 ó 6 veces al día resultará menos agotador y menos doloroso
- Incorporar al enfermo para la deglución así tragará rápidamente y con menos dolor
- Utiliza suplementación dietética si así te lo recomienda tu médico.
2.5.2.2.4. Soluciones dietéticas a las disgeusias (alteración del gusto)
- Prueba nuevos alimentos
- Evita las carnes rojar pues dejan un sabor metálico
- Intenta enmascarar el sabor con salsas y adornos
- Condimenta con especias si no existe mucositis
- Evita las temperaturas elevadas en la comida
- Potencia el gusto por la comida con una buena presentación, aroma o color de los alimentos
2.5.2.2.5. Soluciones dietéticas a la pérdida o ausencia de dientes
- Modifica la textura de las comidas en función de las condiciones
- Utiliza suplementación proteica y energética si así te lo recomienda tu médico.
Si la irradiación se produce en la zona esofágica entonces pueden aparecer:
2.5.2.2.6. Soluciones dietéticas a las nauseas y vómitos
- Realiza una dieta fraccionada: come 5 ó 6 veces al día
- Come o bebe despacio
- Come alimentos fríos o templados
- selecciona alimentos blandos o secos
- Evita olores fuertes, comida grasa, exceso de condimentos
- Toma los líquidos fuera de las comidas
- Descansa después de comer
Nota: Las dietas terapéuticas deben ser personales y dependen de su situación médica y de su cultura alimentaria concretas. La especificación de alimentos (menús concretos) útil para usted no sirve al próximo visitante y por ello, la información que ofrecemos es genérica.
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